von Dr. Jens Behnke:

Systematische Übersichtsarbeiten mit Meta-Analyse nach Cochrane-Standards.

Zwischen 2014 und 2019 publizierte eine Arbeitsgruppe um Robert Mathie vom Homeopathic Research Institute (HRI, London) vier wichtige Übersichtsarbeiten kontrollierter klinischer Homöopathiestudien. Was zeigen diese Arbeiten?

Zwei Merkmale, vier Meta-Analysen

Mathie und Kollegen haben ein Vier-Felder-Schema genutzt, um die verfügbaren kontrollierten klinischen Studien zur Homöopathie zu sortieren. Das erste Kriterium betrifft hierbei die Auswahl des homöopathischen Arzneimittels. Diese erfolgte in den untersuchten Studien entweder individualisiert, also nach den Regeln der sog. „klassischen Homöopathie“, oder aber nicht-individualisiert. Die schematische Verordnung nach Krankheitsdiagnose wird zuweilen auch als „klinische Homöopathie“ bezeichnet. Mit in die Kategorie der nicht-individualisierten Verschreibung wurden auch Studien sortiert, in denen Mehrstoffgemische (Komplexmittel) oder Isopathie (Gleiches mit Gleichem, z.B. potenzierte Pollen bei Heuschnupfen) verwendet wurden.

Hintergrund dieses Vorgehens ist, dass die Forscher von der Annahme ausgingen, dass die Verschreibung potenzierter Arzneimittel nicht zwangsläufig als hinreichendes Kriterium dafür gedeutet werden könne, es mit einem kohärenten Behandlungsverfahren zu tun zu haben: Klinische Homöopathie, Komplexmittelhomöopathie und Isopathie unterscheiden sich mindestens dadurch vom individualisierten Ansatz der klassischen Homöopathie, dass letztere regelmäßig deutlich längere Anamnesezeiten involviert. Dieser Umstand kann einen gewichtigen Unterschied zu den übrigen Verschreibungsformen begründen, z.B. weil ein ausführliches Arzt-Patienten-Gespräch psychotherapeutische Effekte haben kann. Außerdem wird die individualisierte Verschreibung häufig als Best Practice der Homöopathie gedeutet. Eine gepoolte Auswertung von individualisierten und nicht-individualisierten Studien könnte Verzerrungen bedingen, indem mutmaßlich größere Effekte der klassischen Homöopathie im Schnitt geschmälert und mutmaßlich kleinere der klinischen Homöopathie vergrößert erschienen.

Das zweite Kriterium, das Mathie und Kollegen verwendeten, um die vorhandene Evidenz zu gruppieren bezieht sich auf die Kontrollgruppe in den untersuchten Studien. Die Forscher sichteten einerseits Studien, in denen Homöopathie mit einem Placebo verglichen wurde. Andererseits wurden Meta-Analysen für Homöopathiestudien durchgeführt, in denen die Probanden der Kontrollgruppe eine andere medizinische Intervention erhielten. Es ergeben sich anhand der genannten zwei Kriterien vier Übersichtsarbeiten, nämlich

  1. placebokontrollierte Studien zur individualisierten Homöopathie [1],
  2. placebokontrollierte Studien zur nicht-individualisierten Homöopathie [2],
  3. Studien zur individualisierten Homöopathie mit Nicht-Placebo-Kontrolle [3],
  4. Studien zur nicht-individualisierten Homöopathie mit Nicht-Placebo-Kontrolle [4].

Im Folgenden werden die zentralen Befunde dieser vier Publikationen zu kontrollierten klinischen Homöopathiestudien dargestellt und abschließend kurz diskutiert.

1. Placebokontrollierte Studien zur individualisierten Homöopathie

Die hier untersuchten placebokontrollierten, randomisierten Studien zur klassischen Homöopathie waren zum Großteil von schlechter Qualität. Die globale Meta-Analyse über alle 22 auswertbaren Studien ergab statistisch signifikante Effekte der Homöopathie über Placebo. Hierbei wurden zuverlässige Studien, Studien von unklarer Qualität und solche mit einem hohen Risiko für Ergebnisverzerrungen zusammengefasst. Für die 3 Studien höherer Qualität ergab sich im Schnitt ebenfalls ein statistisch signifikanter Effekt für die Homöopathie. Die zuverlässigen Arbeiten untersuchten alle verschiedene Indikationen. Insgesamt können keine eindeutigen Schlüsse aus dieser Meta-Analyse gezogen werden.

2. Placebokontrollierte Studien zur nicht-individualisierten Homöopathie

Die methodische Qualität der 54 untersuchten Arbeiten wurde insgesamt als niedrig eingestuft. Eine Meta-Analyse aller extrahierbaren Daten ließ signifikante Effekte nicht-individualisierter Homöopathie über Placebo erkennen. Die Auswertung der Untergruppe der 3 zuverlässigen Arbeiten bestätigte diesen Befund allerdings nicht. Indikationsspezifische Meta-Analysen waren nicht sinnvoll durchführbar, weil für keine Erkrankung mehrere methodisch hochwertige Studien vorlagen. Abschließende Schlussfolgerungen sind wegen des geringen Anteils zuverlässiger Evidenz nicht möglich.

3. Studien zur individualisierten Homöopathie mit Nicht-Placebo-Kontrolle

Zur Auswertung kamen im Rahmen dieser Übersichtsarbeit 8 Studien, innerhalb derer individualisierte Homöopathie mit einer anderen Behandlung verglichen wurde, nicht aber (ausschließlich) mit Placebo. Für 4 Studien, die Homöopathie alternativ zu einer anderen Intervention untersuchten, ergab sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Therapieeffekte in beiden Gruppen. Individualisierte Homöopathie leistete also in diesen Untersuchungen dasselbe wie eine konventionelle Vergleichstherapie. Ein signifikanter Vorteil für die Homöopathiegruppe wurde in 3 Studien gefunden, in denen Homöopathie zusätzlich zu einer anderen Behandlung eingesetzt wurde. Die verbleibende 1 Studie dokumentierte die Nicht-Unterlegenheit von Homöopathie im Vergleich zum Antidepressivum Fluoxetin. Die methodische Qualität der untersuchten Arbeiten wurde insgesamt als niedrig eingeschätzt. Zudem waren die eingeschlossenen Studien sehr heterogen. Die vorliegenden Daten lassen keine eindeutigen Schlüsse hinsichtlich der Wirksamkeit individualisierter Homöopathie zu.

4. Studien zur nicht-individualisierten Homöopathie mit Nicht-Placebo-Kontrolle

Die methodische Qualität der vorliegenden 10 Studien wurde insgesamt als gering eingeschätzt. Diese unterschieden sich zudem derart stark in ihrer Konzeption, dass eine gepoolte Auswertung aller Arbeiten im Rahmen einer Meta-Analyse unmöglich war. Die 3 methodisch vergleichbaren Nicht-Unterlegenheitsstudien beobachteten konsistent die Gleichwertigkeit der Homöopathie mit einer Vergleichstherapie bei Schwindel bzw. Heuschnupfen. Definitive Erkenntnisse zur Wirksamkeit nicht-individualisierter Homöopathie bietet diese Meta-Analyse nicht.

Zusammenfassung

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die vorliegende Evidenz aus kontrollierten klinischen Homöopathiestudien nach aktuellen Maßstäben von geringer methodischer Qualität ist. Diese Tatsache ist dabei nicht zwangsläufig auf die schlechte Arbeit der jeweiligen Autoren zurückzuführen, sondern hängt bei älteren Publikationen auch damit zusammen, dass die Anforderungen an klinische Studien im Laufe der Zeit immer strenger geworden sind. Für die klassische Homöopathie sind Effekte über Placebo auf allen Qualitätsstufen nach Cochrane-Kriterien erkennbar, auch in den methodisch hochwertigen Arbeiten. Die Datenbasis ist hier allerdings schmal, und alle zuverlässigen Studien untersuchten verschiedene Indikationen. In der Konsequenz können keine definitiven Schlussfolgerungen aus dieser Meta-Analyse gezogen werden. Analoges gilt, mit geringfügigen Modifikationen, auch für die drei übrigen Arbeiten, die das Team um Robert Mathie vorgelegt hat.

Mehr Forschung nötig?!

Das Hauptergebnis der besprochenen Meta-Analysen ist letztlich, dass mehr Forschung von hoher methodischer Qualität erforderlich ist, um die Evidenzlage zur Homöopathie zu verbessern und somit eine klarere Interpretation der vorliegenden Daten zu ermöglichen. Essenziell scheint hierbei auch eine adäquate Strategie zu sein, um die wichtigsten Forschungsdesiderate zu erfüllen, z.B. der Nachweis einer Wirkung der Homöopathie über Placebo in Bezug auf eine Einzelindikation durch mehrere hochwertige und voneinander unabhängige Studien. Zu ähnlichen Ergebnissen gelangten auch bereits ältere Übersichtsarbeiten [5] zur Homöopathie: Insgesamt gibt es zu viele „positive“ Befunde, um sie zu ignorieren. Diese Beobachtung erhält noch größeres Gewicht, wenn man die Versorgungsforschung zur Homöopathie mit in Betracht nimmt. [6] Andererseits existieren zu wenige wirklich schlagende Resultate aus kontrollierten Studien, um Kritiker des Verfahrens zu überzeugen.
 

Einordnung in den Gesamtkontext der Evidenzbasierten Medizin

96% aller Cochrane-Übersichtsarbeiten (ganz überwiegend zu konventionellen Therapien) fordern mehr hochwertige Forschung. [7] 49% dieser Publikationen präsentieren Ergebnisse, die keine Schlussfolgerungen auf die Nützlichkeit/Schädlichkeit der untersuchten Intervention zulassen. Nur für 1,4 % aller medizinischen Verfahren, die nach Cochrane-Standards untersucht wurden, gilt, dass sie sicher hilfreich und wissenschaftlich eindeutig belegt sind. Die Homöopathie dürfte aufgrund der vorliegenden Ergebnisse der Meta-Analysen von Mathie und Kollegen aus Cochrane-Perspektive vorläufig in die 44% ausmachende Gruppe der Interventionen einzuordnen sein, die vermutlich hilfreich sind, aber besser erforscht werden müssen.

Literatur

[1] Mathie RT, Lloyd SM, Legg LA, Clausen J, Moss S, Davidson JR, Ford I: Randomised placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2014 Dec 6; 3(1):142. doi: 10.1186/2046-4053-3-142. Abstract

[2] Robert T. Mathie, Nitish Ramparsad, Lynn A. Legg, Jürgen Clausen, Sian Moss, Jonathan R. T. Davidson, Claudia-Martina Messow, Alex McConnachie: Randomised, double-blind, placebo-controlled trials of non-individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2017; 6: 63. Published online 2017 Mar 24. doi: 10.1186/s13643-017-0445-3. Abstract

[3] Mathie RT, Ulbrich-Zürni S, Viksveen P, Roberts ER, Baitson ES, Legg LA, Davidson JRT: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised, Other-than-Placebo Controlled, Trials of Individualised Homeopathic Treatment. Homeopathy. 2018 Nov;107(4):229-243. doi: 10.1055/s-0038-1667129. Epub 2018 Aug 18. Abstract

[4] Mathie RT, Fok YYY, Viksveen P, To AKL, Davidson JRT: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised, Other-than-Placebo Controlled, Trials of Non-Individualised Homeopathic Treatment. Homeopathy. 2019 Jan 30. doi: 10.1055/s-0038-1677481. Abstract

[5] Meta-Analysen in der klinischen Forschung zur Homöopathie Link

[6] Versorgungsforschung zur Homöopathie Link

[7] Regina P. El Dib PhD, Álvaro N. Atallah MD PhD, Regis B. Andriolo: Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. J Eval Clin Pract. 2007 Aug;13(4):689-92. Abstract

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